verhuur-template
Uitleenformulier
Dit formulier graag volledig invullen
Klik u op "verzenden" en het formulier wordt direct doorgestuurd naar CRUC Voorzorg.
Een bevestiging van de aanvraag ontvangt u automatisch op het door opgegeven mailadres
     .
{afdeling:caption}*  
{afdeling:body}{afdeling:validation}{afdeling:description}
{aanvr:caption}*
{aanvr:body}{aanvr:validation}{aanvr:description}
Telefoonnummer* Ongeldige invoer
E-mail adres*        Ongeldige invoer
{patnr:caption}*    {patnr:body}{patnr:validation}{patnr:description}
{gewicht:caption}*  {gewicht:body}{gewicht:validation}{gewicht:description}
{lengte:caption}* {lengte:body}{lengte:validation}{lengte:description}


Douche/toilet

Douche/toiletstoel standaard Douche/toiletstoel standaard  Ongeldige invoer
Douchekruk {douchekr:caption}{douchekr:body}{douchekr:validation}{douchekr:description}
Carendo {carendo:caption} {carendo:body}{carendo:validation}{carendo:description}
Flexo {flexo:caption}{flexo:body}{flexo:validation}{flexo:description}
Reflex {reflex:caption}{reflex:body}{reflex:description}{reflex:validation}
alenti {alenti:caption}{alenti:body}{alenti:description}{alenti:validation}
Toiletverhoger {toileverh:caption} {toileverh:body}{toileverh:validation} {toileverh:description}

In en om bed

Dekenboog Invalid Input
flexigrip {bedladder:caption}{bedladder:body}{bedladder:validation}{bedladder:description}

Loophulpmiddelen

Rollator Rollator Ongeldige invoer
krukken Ongeldige invoer
Looprek
Ongeldige invoer
vierpoot Ongeldige invoer

Opsta hulpmiddel

bea {bea:caption}{bea:body}{bea:validation}{bea:description}
Stedy {stedy:caption}{stedy:body}{stedy:validation}{stedy:description}
turner Ongeldige invoer

Rolstoel + accessoires
Transportrolstoel Rolstoel transport  Ongeldige invoer
Rolstoel XL, tot 170 kg {rolstxl:caption}{rolstxl:body}{rolstxl:validation}{rolstxl:description}

Ibis Ibis zorg(rol)stoel  {ibis:body}{ibis:validation}{ibis:description}
Anatoom stoel {anatoom:caption}{anatoom:body}{anatoom:validation}{ibis:description}

Transferhulpmiddelen

Tillift passief Tillift passief  Ongeldige invoer
Encore (Sara Plus) Tillift actief    Ongeldige invoer
flite Tilband disposable  {flite:body}{flite:description}{flite:validation}
tilband Tilband wasbaar     {tilband:body}{tilband:description}{tilband:validation}
glijplank Ongeldige invoer
maxislide {maxislide:caption}{maxislide:body}{maxislide:description}{maxislide:validation}
Flexibelt {flexib:caption}{flexib:body}{flexib:description}{flexib:validation}

Therapie en overig

Ongeldige invoer
Stoelfiets Ongeldige invoer
walker {weegst:caption}{weegst:body}{weegst:validation}{weegst:description}
trippelstoel Ongeldige invoer

Opmerkingen/bijzonderheden

Gewenste leverdatum*
Ongeldige invoer


Copyright CRUC Hulpmiddelenservice 2017